冬の体験教室 お申し込みフォーム

「冬の体験教室(関東)」に参加をご希望の方は、以下のメールフォームに必要事項をご記入の上、送信してください。

  • お申し込みは、参加を希望される生徒さんお一人につき一回のみとさせて頂きます。
  • お申し込み頂きましたら、受講手続きやクラスなどについて追ってご連絡いたします。

お子様の情報

【お子様のお名前】 (必須)

【よみがな】 (必須)

【現在の学年】 (必須)

ご連絡先

【保護者名】 (必須)

【メールアドレス】 (必須)


※携帯電話のアドレスを使用する場合、設定によってはメールが届かない場合がございますので、ご注意ください。

【お電話番号】 (必須 半角数字)

【お電話番号】 (※任意 上のお電話番号に繋がらない場合 半角数字)

ご希望のクラス・時間帯

【ご希望の教室】(必須)
 恵比寿 荻窪 たまプラーザ 浦和

【ご希望のクラス・時間帯】
ご希望のクラスを選択して下さい。
クラス:

父母会について

【父母会参加】
ご希望の日程を選択してください。
日時:

ご入室をご希望の場合の教室・曜日・時間帯

ご入室をご希望の場合は、現在の希望教室・曜日・時間帯についてお知らせください。

【第一希望の教室】
 恵比寿 荻窪 たまプラーザ 浦和

【ご希望の授業時間帯】
第一希望:(必須)
第二希望:
第三希望:

その他の情報

【お子様の学習状況】 お子様の学習や読書の状況について簡単にお知らせ下さい

【自由記入欄】 ご相談なさりたいことやご質問があればご自由にお書き下さい



Copyright © 工藤順一 国語専科教室 2017 | base design criated by Ani World.