入室および体験授業お申し込みフォーム(関東)

入室をご希望の方は、以下のメールフォームに必要事項をご記入の上、送信してください。

  • お申し込み頂いた方には、3日以内に電話もしくはメールで必ずご連絡差し上げます。教室からの連絡がない場合、フォームが不達の可能性があります。その際にはお手数ですがお電話頂ければ幸いです。(運営本部:03-6696-3626)
  • お申し込みは、入室を希望される生徒さんお一人につき一回のみとさせて頂きます。
  • お預かりしたご応募については、空きができ次第、ご案内させていただきます。空き状況によっては長くお待ちいただくこともございますが、何卒ご容赦ください。

お子様の情報

【お子様のお名前】 (必須)

【よみがな】 (必須)

【現在の学年】 (必須)

ご連絡先

【保護者名】 (必須)

【メールアドレス】 (必須)

※YahooメールやGmailなどのフリーメールは、こちらからのメールが届かない可能性がありますので、ご使用をお控えください。
※携帯電話のアドレスを使用する場合、設定によってはメールが届かない場合がございますので、ご注意ください。

【お電話番号】 (必須)

【お電話番号】 (※任意 上のお電話番号に繋がらない場合)

ご希望の教室・曜日・時間帯

【第一希望の教室】(必須)
 恵比寿 荻窪 たまプラーザ 浦和

【ご希望の授業時間帯】(第一希望は必須)
第一希望:(必須)
第二希望:
第三希望:

体験授業について

【体験授業をご希望ですか?】
 はい

※体験授業の際には、体験授業料5,400円(税込)をいただきます。

その他の情報

【お子様の学習状況】 お子様の学習や読書の状況について簡単にお知らせ下さい

【自由記入欄】 ご相談なさりたいことやご質問があればご自由にお書き下さい

【国語専科教室をお知りになったきっかけは何ですか? 】

【差し支えなければ、きっかけについてより詳しくお聞かせください】

ご協力ありがとうございました



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